Comparison between anal cytology, high-resolution anoscopy and HPV DNA genotyping by polymerase chain reaction in the post-treatment follow-up of condylomata acuminata / Comparação entre citologia anal, colposcopia anal e genotipagem do HPV por reação em cadeia da polimerase no seguimento pós-operatório de condiloma acuminado

ABSTRACT Aim: to evaluate the presence of subclinical HPV-induced anal lesions with anal cytology, High-Resolution Anoscopy (HRA) and HPV genotyping by polymerase chain reaction (PCR) in the follow-up of treated condylomata acuminata (CA). Methods: seventy-nine male patients were included. One month after anal CA eradication, the patients underwent brush samples collection for anal cytology and PCR, and HRA with biopsy of acetowhite lesions. These methods were compared within all patients and between groups, according to Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection status: HIV-negative; HIV-positive with TCD4 count above and below 350 cells/mm3. Results: the most frequent HPV types were 6 and 16. HPV DNA was isolated in 92%. HIV infection was associated with a higher number of oncogenic HPV types (p=0.038). All patients with negative PCR had negative HRA and cytology. There were no differences in cytological, HRA or histopathological findings between groups. Conclusion: the association of the findings of cytopathology, HRA and genotyping of HPV refined the diagnosis of HPV-induced lesions. The degree of immunodeficiency was not associated with increase in remnant HPV-induced anal lesions.

RESUMO Objetivo: avaliar a presença de lesões anais subclínicas HPV-induzidas com citologia anal, colposcopia anal e genotipagem de HPV por reação em cadeia da polimerase (PCR) no seguimento de condilomas anais tratados. Método: foram incluídos 79 pacientes do sexo masculino. Após um mês da erradicação de lesões condilomatosas anais, os participantes voltaram em consulta para coleta de amostras com escova para citologia anal e PCR, e colposcopia anal com biópsia de lesões acetobrancas. Os métodos de detecção das lesões foram comparados entre os pacientes e entre grupos, de acordo com o status de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV): HIV-negativo; HIV-positivo com TCD4 acima ou abaixo de 350 células/mm3. Resultados: os tipos de HPV mais frequentes foram 6 e 16. Infecção pelo HIV foi associada a maior número de tipos de HPV oncogênicos (p=0,038). Todos os pacientes com PCR negativo apresentaram colposcopia e citologia negativos. Não houve diferença nos achados citológico, colposcópico ou histopatológico entre grupos. Conclusão: a associação dos achados citopatológico, colposcópico e PCR melhorou a acurácia do diagnóstico de lesões anais HPV-induzidas. O grau de imunodeficiência não foi associado a maior frequência de lesões anais HPV-induzidas remanescentes.

Local control of human papillomavirus infection after anal condylomata acuminata eradication / Controle local da infecção perianal pelo papilomavirus humano após a erradicação dos condilomas acuminados

OBJECTIVE: To verify whether the eradication of anal condylomata acuminata was effective for local control of HPV infection using anal colposcopy and anal brush cytology. METHODS: We evaluated 147 patients treated for anal margin and/or anal canal condyloma, with 108 HIV-positive and 39 HIV-negative individuals. The average age for males was 40 years for HIV-positive and 27.5 for HIV-negative. In females, the mean age was 37.5 years for HIV-positive and 31.5 for HIV-negative. RESULTS: Twenty-four patients (16.3%) had normal cytology and anal colposcopy, 16 (10.9%) normal cytology and altered anal colposcopy, 52 (35.4%) normal anal colposcopy and altered cytology, and 55 (37.4%) had altered cytology and anal colposcopy. CONCLUSION: the eradication of clinical lesions failed to locally control HPV infection. .

OBJETIVO: verificar se a erradicação dos condilomas acuminados perianais foi efetiva no controle local da infecção pelo HPV, utilizando a colposcopia anal e a citologia anal com escova. MÉTODOS: avaliamos 147 pacientes tratados de condiloma da margem e/ou canal anal, sendo 108 HIV-positivos e 39 HIV-negativos. A média etária no sexo masculino foi 40 anos para os HIV-positivos e 27,5 anos para os HIV-negativos. No sexo feminino, a média etária foi 37,5 anos para os HIV positivos e 31,5 anos HIV-negativos. RESULTADOS: vinte e quatro pacientes (16,3%) apresentavam citologia e colposcopia normais, 16 (10,9%) citologia normal e colposcopia alterada, 52 (35,4%) citologia alterada e colposcopia normal e 55 (37,4%) citologia e colposcopia alteradas. CONCLUSÃO: a erradicação das lesões clínicas não controlou localmente a infecção pelo HPV. .

Sexually transmitted proctitis

Proctitis caused by sexually transmitted agents is usually taken for inflammatory bowel diseases, because of similar complaints, such as pain, bleeding and mucopurulent discharge, as well as the histopathology. Thus, its treatment is postponed and, sometimes, complications appear. The most common etiologic agents are Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum and Herpes simplex. In order to avoid dissemination and complications, laboratory tests are essential for diagnosis and proper therapy. The objective of this article was to raise awareness to sexually transmitted diseases in proctitis etiology, as well as their diagnosis and treatment. (AU)

As retites provocadas por agentes sexualmente transmissíveis são frequentemente confundidas com doenças inflamatórias intestinais, uma vez que as queixas mais comuns, que incluem dor, sangramento e secreção mucopurulenta, e o padrão histopatológico são semelhantes. Dessa maneira, o tratamento é postergado e, algumas vezes, as complicações aparecem. Os agentes mais comuns incluem a Neisseria gonorrhoeae, a Chlamydia trachomatis, o Treponema pallidum e o Herpes simplex. Exames laboratoriais sensíveis e específicos para confirmação diagnóstica são essenciais para o tratamento correto, evitando a disseminação e as sequelas. O objetivo deste artigo foi chamar a atenção para as doenças sexualmente transmissíveis na etiologia das retites, bem como seu diagnóstico e tratamento. (AU)

Efficacy of topical imiquimod in HIV-positive patients with recurrent anal condylomata acuminata

INTRODUCTION: Imiquimod is a topical chemotherapic and immunostimulant agent with antitumoral and antiviral activities, used for anal condylomata acuminata treatment, mainly in recurrences. OBJECTIVE: Evaluate the imiquimod efficiency in chronic and recurrent anal condylomata acuminata in HIV-infected persons. METHOD: A prospective study that analyzed 61 patients with recurrent anal condylomata treated with topic 5% imiquimod, for at least 8 weeks. These patients had already been submitted to other topical and surgical treatments for anal warts. We evaluated the efficiency of this agent, through wart remission, with clinical examination and high-resolution anoscopy, CD4+ T lymphocyte count and side effects. The patients were 55 males and 6 females, from 22 to 63 years old. RESULTS: Remission was seen in 90%, being 46% complete remission and 44% partial remission. Other 10% did not respond to the treatment with imiquimod within the 16th week. Recurrences were observed in 11% of patients in 24-week follow-up. Statistics showed no differences in CD4+ T cell scores when groups with and without complete remission were compared. Adverse effects were reported by 45% of patients. They were mild to moderate burning (25%), intense burning (7%), ulcerative dermatitis (8%) and systemic symptoms (5%). CONCLUSION: Imiquimod was effective in controlling recurrent anal condylomata acuminata in HIV-positive patients, regardless of CD4+ T cell count. (AU)

INTRODUÇÃO: O imiquimode é agente tópico quimioterápico e imunoestimulante, com atividades antitumoral e antiviral, usado para tratamento dos condilomas acuminados perianais, principalmente os recidivantes. OBJETIVO: Avaliar a eficácia do imiquimode nos condilomas acuminados perianais crônicos e multirrecidivantes dos doentes soropositivos para o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). CASUÍSTICA E MÉTODO: Estudo clínico prospectivo por 12 meses em que observamos o uso tópico de imiquimode creme 5%, por no mínimo 8 semanas, em 61 portadores de condilomas acuminados perianais recidivantes e de difícil controle, e que já haviam sido submetidos a vários outros tratamentos clínicos e operatórios. Avaliamos a eficácia do produto quanto sua remissão (através de exame clínico e colposcópico), nível dos linfócitos T CD4+ e efeitos adversos. Foram 55 homens e 6 mulheres com idade entre 22 e 63 anos. RESULTADOS: Obtivemos 90% de remissão, sendo 46% de resposta completa, 44% de resposta parcial e 10% sem qualquer resposta em até 16 semanas de tratamento com imiquimode. A taxa de recidiva atingiu 11% em 24 semanas de seguimento. Quanto ao nível de linfócitos T CD4+, não observamos diferença estatística entre o grupo que atingiu remissão completa e o grupo que manteve lesões. Efeitos adversos foram relatados por 45% dos doentes, sendo ardor leve a moderado (25%), ardor intenso (7%), dermatite ulcerativa (8%) e efeitos sistêmicos (5%). CONCLUSÃO: O imiquimode foi efetivo no controle dos condilomas acuminados perianais recidivantes dos doentes HIV-positivo, independente da contagem sérica dos linfócitos T CD4+. (AU)

Evolução dos doentes com citologia oncótica alterada e colposcopia anal normal / Outcome of patients with anal oncotic cytology alterations and normal anal colposcopy

A citologia anal vem sendo usada para rastreamento do carcinoma anal e suas lesões precursoras nas populações de risco. Quando o raspado do canal anal mostra alterações citológicas está indicada o exame com colposcópio e ácido acético para identificar e realizar biópsia para confirmar o achado. Poucos estudos mostram o seguimento dos doentes tratados de condilomas acuminados perianais. Temos usado os métodos em associação e encontrado lesões subclínicas em metade dos doentes, cujo exame proctológico não revelava doença HPV induzida. Essas lesões são tratadas com tópicos. Entretanto, algumas citologias estavam alteradas e a colposcopia anal não revelou doença HPV induzida. O objetivo deste estudo foi observar o comportamento dessas lesões no seguimento semestral, durante 12 meses, e avaliar se a periodicidade da reavaliação foi suficiente para evitar o aparecimento das lesões de alto grau ou superior. Encontramos 58 (21 por cento) entre 273 doentes nessas condições. As reavaliações de 22 deles após um ano mostraram que as colposcopias permaneceram normais em 17 (74 por cento), sendo que em cinco (22 por cento) a citologia voltou aos padrões normais e 12 (52 por cento) persistiram com alterações. Os outros seis (26 por cento) desenvolveram lesões clínicas ou subclínicas provocadas pelo HPV. As contagens de linfócitos T CD4 dos doentes HIV-positivos foram inferiores nos doentes cujas lesões progrediram. Os resultados permitiram concluir que as alterações podem progredir ou regredir neste grupo distinto de doentes, sendo relacionada à imunidade, e que o intervalo de seis meses é suficiente para cada reavaliação.

Anal cytology has been used for screening the anal carcinoma and its precursors in risk populations. When anal canal smear shows cytological alterations, examination with colposcope and acetic acid is indicated to identify and perform biopsy to confirm the finding. Few studies show the follow-up of patients treated with anal HPV induced lesions. We are using both methods in association and subclinical lesions have been found in 50 percent of patients, whose proctological examinations are free from HPV lesions. However, some smears have cytological alterations, despite anal colposcopy being normal. The aim of this study was to observe these lesions' behavior in a six-month follow-up, during a year, and to assess whether this periodicity of re-evaluations was enough to avoid high grade or superior lesions. We have found 58 (21 percent) among 273 patients with these parameters. One year re-evaluations of 22 of the patients showed that anal colposcopies remained normal in 17 (74 percent). In five (22 percent), the cytology returned to normality and in 12 (52 percent), the same abnormality was seen. The other six patients (26 percent) developed clinical or subclinical HPV induced lesions. T CD4+ lymphocytes counts of HIV-positive patients were inferior in those whose lesions progressed. These results permitted us to conclude that cytological alterations can progress or clear in these patients, and they have close relationship with the immunity, and the six-month interval is enough to each re-evaluation.

Papilomavírus humano e sua associação com o carcinoma colorretal / Human papillomavirus and its association with colorectal carcinoma

Atualmente, sabe-se que 15 por cento dos tumores malignos humanos têm associação com infecções virais. Destes, 80 por cento correspondem aos carcinomas da cérvix uterina, associados ao papilomavírus humano (HPV), e aos hepatocarcinomas. Nos últimos anos, entretanto, artigos da literatura especializada vêm mostrando a presença do DNA do HPV em amostras de tecido de carcinomas do esôfago, estômago, pulmão, da mama e do cólon e reto, o que foi negado por outros autores. O HPV vem sendo encontrado entre 41,7 e 82,1 por cento dos adenocarcinomas e entre 28 e 56 por cento dos adenomas do cólon. Embora o DNA viral esteja integrado ao tumoral, a maneira de contaminação não é evidente. As vias linfáticas e hematogênicas não são reconhecidas. Fica a dúvida quanto à especificidade dos exames de detecção viral e quanto às formas de disseminação viral para os segmentos mais proximais do cólon. De qualquer forma, a literatura não é categórica em afirmar se esse vírus pode ser agente causal da doença, sendo necessários mais estudos para definir esse assunto.

Nowadays, we know that 15 percent of all malignancies have association with viral infections; 80 percent of them are cervical carcinomas, provoked by human papillomavirus (HPV), and liver carcinomas. However, in the last years, many articles are revealing HPV types occurrence in specimens of carcinomas from esophagus, stomach, lung, breast and colon and rectum, which was denied by other authors. HPV DNA was found in 41.7 to 82.1 percent of colon carcinomas and in 28 to 56 percent of colon adenomas. Although viral DNA is integrated with tumoral DNA, the way of contamination is not evident. Hematogenic and lymphatic routes are not well defined. There is doubt concerning the specificity of the exams of viral detection and the ways of viral dissemination in proximal colonic segments. Anyway, literature is not sure to affirm if this virus could be causal agent of this kind of cancer, and more studies are necessary.

Vacina contra o papilomavirus humano. O que é preciso saber / Human papillomavirus vaccines. What we must know

As vacinas contra o Papilomavirus Humano (HPV) já estão disponíveis para consumo. Temos dois tipos: a bivalente, que determina imunidade contra os tipos oncogênicos 16 e 18, os mais relacionados com os carcinomas anogenitais e da orofaringe, a quadrivalente, que além desses, imuniza contra os tipos 6 e 11, que provocam as verrugas anogenitais. Estão mais indicadas para mulheres dos 10 aos 25 anos, antes do início da vida sexual ou naquelas que não tiveram contato com os tipos virais envolvidos. As vacinas não têm efeito em quem já possui lesões provocadas pelos tipos virais imunizáveis. Podem ser usadas nas imunodeprimidas por qualquer causa, naquelas que estão amamentando, mas são contra-indicadas durante a gravidez. O uso em homens, guardando as mesmas indicações, foi liberado pelo FDA (Food and Drugs Administration) norte-americano, porém ainda não pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o correspondente brasileiro. Para aqueles que já estão contaminados pelos tipos virais envolvidos, resta esperar pela vacina terapêutica que permanece em avaliação com ensaios clínicos.

Vaccines against human papillomavirus (HPV) are already available for use. There are two of them: bivalent, that provokes immunity against oncogenic types 16 and 18, the most involved in anogenital and oropharyngeal carcinomas, and the quadrivalent, that includes these types and the non-oncogenic types 6 and 11, responsible for most of anogenital warts. They are indicated for women from 10 to 25 years old, before sexual life beginning or to those that did not have been infected with HPV types of the vaccines. These vaccines have no therapeutic effects against pre-existing HPV infections and HPV-associated lesions. They can be used in immunosuppressed persons, in those who are breast feeding, but are contra-indicated during pregnancy. Their use in males, with the same indications, is already approved by the north-american FDA (Food and Drugs Administration), but not yet by ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), the correspondent Brazilian governmental agency. For those infected by vaccines enrolled viral types, therapeutic vaccines, nowadays in test in several controlled trials, remain a hope for a future effective treatment.

Uso de imiquimode tópico no tratamento da infecção anal pelo papilomavírus humano / The use of topic imiquimod in the treatment of the anal infection by human papillomavirus

Dos diversos tratamentos da infecção anal pelo papilomavírus humano, uma opção é o imunomodulador imiquimode. Derivado da família imidazoquinolina, o imiquimode é quimioterápico e imuno-estimulante com atividade antitumoral e antiviral. A medicação é aplicada em esquema domiciliar, três vezes por semana em noites alternadas, por oito a 16 semanas. Os efeitos adversos locais são comuns, mas bem tolerados. A droga atinge remissão de 74 a 84 por cento, sendo completa entre 25 e 77 por cento dos doentes, com menor taxa de remissão completa e maior índice de recidiva em imunodeprimidos. Aguardamos estudos com grandes casuísticas para avaliar melhor a eficácia dessa medicação, incluindo a incidência de recidivas e o tempo livre de novas lesões.

Considering several kinds of treatments for human papillomavirus anal infection, the topical immune response modifier imiquimod is an option. An imidazoquinoline derivate, imiquimod is a chemotherapic drug and an immune stimulator with antitumoral and antiviral action. The medication is used at home, by patients, three times a week, in alternated nights, for eight to 16 weeks. Side-effects are common, but well tolerated. This drug reaches from 74 to 84 percent of remission, although from 25 to 77 percent are complete. There are lower complete remission and higher recurrence in immune compromised patients. Studies with more patients for better evaluation of this medication efficiency are needed, including those about recurrences and time free from new lesions.

Papulose bowenóide: um aspecto clínico da infecção pelo HPV / Bowenoid papulosis: a clinical feature of the HPV infection

Papulose bowenóide é uma doença que acomete a pele da região anogenital e que se caracteriza pelas múltiplas pequenas pápulas planas ou aveludadas e de coloração que varia do róseo ao castanho-escuro. É provocada pelo HPV e a transmissão sexual é a forma mais freqüente de contaminação. As queixas mais comuns são prurido e dor. O aspecto é característico e o exame histopatológico confirma o diagnóstico. Junto com a doença de Bowen e a eritroplasia de Queyrat, é considerada como carcinoma in situ, ou neoplasia intra-epitelial de alto grau (NIAA), a lesão precursora do carcinoma espinocelular (CEC) anal. Sem tratamento, a maioria das lesões permanece benigna e estável. Várias modalidades terapêuticas estão disponíveis, incluindo as medicações tópicas para citodestruição e as técnicas ablativas. Os esquemas tópicos são efetivos. Cabe ao profissional médico escolher a terapia adequada, tendo em mente que a doença é benigna e raramente evolui para carcinoma. Como as recidivas são freqüentes e ainda persistem dúvidas quanto ao potencial de malignização, os doentes devem ser examinados periodicamente para diagnosticar as lesões iniciais.

Bowenoid papulosis is an anogenital skin disease characterized by multiple little papules, flat or velvet, which color varies from pink to dark brown. It is provoked by HPV and its transmission is sexual. Most common symptoms are anal pain and itching. Its appearance is characteristic and hystopathological examination confirms diagnosis. Together with Bowenïs disease and Queyrat erythroplasia, is considered as an in situ carcinoma, or high grade intra-epithelial neoplasia (HAIN), a precursor of the squamous-cell carcinoma. Most of lesions remain benign and stable without treatment. There are several kinds of treatment including topical drugs for cytodestruction and ablative techniques. Topic schemes are effectives. The consultant doctor may choose the most adequate therapy, keeping in mind this disease is benign and rarely evolutes to invasive carcinoma. As recurrences are frequent and remain doubts about malign potential, patients must be examined periodically to diagnose initial lesions.

Sensibilidade e especificidade da citologia anal com escova no diagnóstico das lesões clínicas provocadas pelo papilomavírus humano, comparando uma com duas coletas / Sensibility and specifity of anal cytology with cytobrush in the HPV induced clinical lesions diagnosis, comparing one to two smears

OBJETIVO: comparar os resultados da coleta única com duas amostras para avaliar se haverá melhora da sensibilidade e especificidade do exame. MÉTODO: Foram 112 doentes masculinos HIV-positivo com doença anal pregressa ou atual pelo Papilomavírus humano (HPV). As lesões HPV induzidas foram observadas em 58 deles. Colhemos material do canal anal utilizando duas escovas (cytobrush) Comparamos estatisticamente os resultados da primeira amostra com a soma das duas coletas. RESULTADOS: dos 58 doentes com lesões clínicas, a primeira amostra confirmou a doença em 40 (69 por cento) e a soma das duas coletas revelou lesões em 51 (88 por cento). Os resultados mostraram sensibilidade de 69 por cento com a primeira coleta e 88 por cento quando somadas as duas amostras. Essa diferença foi confirmada estatisticamente. A especificidade foi menor para as duas amostras, porém sem diferença estatística. CONCLUSÃO: Concluímos que a sensibilidade foi maior e a especificidade foi semelhante quando os resultados foram obtidos com a somação das duas amostras da citologia anal.

OBJECTIVE: The aim of this study was to know if two smears may have better sensibility and specificity than a unique smear for anal cytology. METHOD: There were 112 patients, males, HIV-positive, with current or previous anal HPV-induced lesions. Proctological examination revealed clinical disease in the anal canal of 58 of them. Smears were collect with cytobrushes. We compared results of the first smear to a sum of this with a second one. RESULTS: First smear was positive in 40 patients (69 percent), and with both smears this incidence reached 88 percent. Results showed sensibility of 69 percent to the unique smear, and 88 percent when both were summed. Statistics revealed significant difference. Specificity was higher when both smears were summed, but statistics showed no difference. CONCLUSION: We concluded sensibility of anal cytology was better and specificity was similar when results were obtained with a sum of two smears.

Rastreamento e seguimento dos portadores das lesões anais induzidas pelo papilomavírus humano como prevenção do carcinoma anal / Screening and follow-up of patients with anal HPV induced lesions for anal carcinoma prevention

O Papilomavírus humano (HPV) é o agente sexualmente transmissível mais comum na região perianal. O vírus provoca lesões clínicas e subclínicas que podem evoluir para carcinoma anal. É descrito o aumento da incidência desse tipo de tumor naqueles que praticam sexo anal; nos portadores, de ambos os sexos, de lesões genitais HPV induzidas; nas pessoas com neoplasias intraepiteliais anais de alto grau, o precursor do carcinoma, com maior incidência nos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), e com outras causas de supressão imunológica. Outra característica das lesões HPV induzidas é a elevada incidência de recidivas. Daí, a importância do seguimento por longo prazo e da pesquisa de meios terapêuticos para reduzir essa ocorrência. A possibilidade da detecção das lesões precursoras indica que programas padronizados de rastreamento para a prevenção do câncer anal deveriam ser instituídos. Os esfregaços anais para citologia vêm sendo realizados, com eficácia semelhante a das coletas cervicais e a colposcopia anal tem sido indicada para biópsias dirigidas quando a citologia mostrou-se alterada, embora muitos recomendam-na, também, como método de rastreamento. Nesse artigo, descrevemos a padronização da coleta de material para citologia anal e o método de realização da colposcopia anal, bem como a periodicidade com que devem ser repetidos.

The human papillomavirus is the most frequent sexually transmitted agent in anorectal area. This virus provokes clinical and sub-clinical lesions that can evolve to anal carcinoma. Its incidence is increasing among those who practice anal receptive sex; in both gender patients with genital HPV induced lesions; in those with high grade anal intra-epithelial neoplasia, anal carcinoma precursor, mainly among HIV infected persons or with other causes of immunodeficiency. Another HPV induced lesions characteristic is their elevated incidence of recurrences. Therefore, the follow-up for long periods and the new therapies research are required. The possibility of precursor lesions detection suggests that standardized programs for screening should be recommended. Anal cytology screening programs have been done with efficiency similar to genital cytology, and high resolution anoscopy has been indicated to direct biopsies, although, some authors recommended it as a method of anal cancer screening. This article described anal cytology standardization and how to perform high resolution anoscopy, as so, the periodicity they should be repeated.

Síndrome inflamatória da reconstituição imunológica / Immune reconstitution inflammatory syndrome

Os esquemas de drogas antirretrovirais reduzem a letalidade e a morbidez da infecção pelo HIV, modificando o cursoclínico das doenças oportunistas e das auto-imunes. Todavia, entre 10 e 25% dos doentes, a restauração do sistema imune provoca intensa reação contra as infecções co-existentes, causando manifestações atípicas por agentes oportunistas, com acentuada inflamação tecidual. O conjunto dos parâmetros clínicos e laboratoriais resultantes dessa resposta inflamatória exacerbada temsido denominado como síndrome inflamatória da reconstituição imunológica (SIRI). A piora clínica paradoxal de doença conhecida ou o aparecimento de nova afecção, depois do início dos antirretrovirais, caracterizam a síndrome. Os potenciais mecanismos incluem a recuperação parcial do sistema imune ou a resposta imunológica acentuada do hospedeiro ao estímulo antigênico. Parece haver duas apresentações distintas: uma precoce, que ocorre nos três primeiros meses após o início dos antirretrovirais, consequente à reação imunológica contra agentes oportunistas que se mantinham na forma de doença subclínica, e outra tardia, que surge após meses ou anos como evolução da reação imunológica contra patógenos oportunistas cujas manifestações seriaminesperadas. A síndrome acomete preferencialmente aqueles com contagens dos linfócitos T CD4 inferiores a 50/mm3 e carga viral muito alta, antes do início do HAART, bem como a presença não detectada de antígenos de microorganismos cujas manifestações clínicas seriam inesperadas. A maioria das manifestações é dermatológica, particularmente, herpes genital e verrugas. Entretanto, entre os co-infectados com Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex, Cryptococcus neoformans, asíndrome chega a acometer até 45% dos doentes. De interesse para o Proctologista, podemos citar casos relacionados ao herpes simples, herpes zoster, molusco contagioso, verrugas anogenitais...

Highly active anti-retroviral therapy (HAART) reduces HIV infection mortality and morbidity, modifying natural history of opportunistic and auto-immune diseases. However, in 10 to 25% of patients, the immune system restoration will provoke severe reaction against co-existent infections, causing diseases, by opportunistic agents, with atypical features, and intense tissue inflammation. All clinical and laboratorial changes resulting from this increased inflammatory response arecalled immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS). Paradoxical clinic worsening of a known disease or appearance of a new one, after beginning of HAART, characterize this syndrome. Potential mechanisms include partial immune reconstitutionor host increased immune response to the antigenic stimulus. There are two main forms: an earlier that arises up to the third month after HAART, due to immune reaction against opportunistic agents that remained in a sub-clinic disease; and other later that emerges after months or years as an immune reaction evolution against opportunistic agents whose manifestations were unexpected. This syndrome occurs mainly in those with less than 50/mm3 T CD4 and very high HIV viral load before HAART, as so non-detected antigens from micro-organisms whose clinical manifestations were unexpected. Most diseases are dermatological, mainly, genital herpes and warts. However, among those infected with Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex or Cryptococcus neoformans, the syndrome affects up to 45% of patients. For the sake of the Proctologist, we could mention cases of herpes simplex, herpes zoster, contagious moluscus, condylomata acuminata, Kaposiïs sarcoma, bowel obstruction due to disseminated hystoplasmosis and ulcerative colitis by CMV, causing enteric perforation. Interaction among medical staffs should identify the syndrome and define the best treatment for each patient, avoiding undesirable evolutions.

Manejo dos portadores das neoplasias intraepiteliais anais / Managment of anal intra-epithelial neoplasia patients

Acredita-se que a neoplasia intraepitelial anal (NIA), provocada pelo HPV, seja a lesão precursora do carcinoma anal. Segundo a literatura, são encontradas entre 11 por cento e 52 por cento dos homens infectados pelo HIV, entre 6 por cento a 20 por cento dos homens e 1 por cento a 2,8 por cento das mulheres sem essa infecção. Entre 8,5 por cento e 13 por cento das NIA de alto grau evoluirão para carcinoma invasivo, indicando a necessidade do rastreamento e do seguimento desses doentes para prevenção. Não há tratamento satisfatório com baixos índices de morbidez e a recidiva é comum. Em geral, as formas de tratamento podem de ser divididas em tópicas, entre elas, ácido tricloroacético, podofilina, podofilotoxina, imiquimod, terapia fotodinâmica, e ablativas, ou seja, excisão cirúrgica, ablação pelo LASER, coagulação pelo infravermelho e eletrofulguração. Há, ainda, os que consideram aceitável a conduta expectante. O tratamento tópico se justifica pelo caráter multifocal da lesão e os ablativos têm taxas de complicação e recidiva muito semelhantes. De qualquer forma, doentes com qualquer anormalidade histológica necessitam de seguimento adequado, principalmente com colposcopia e citologia anal.

Anal intra-epithelial neoplasia (AIN), provoked by HPV, is considered as an anal cancer precursor. Some articles noticed that it occurred among 11 percent and 52 percent of men who have sex with men (MSM) infected with HIV and, among seronegatives, from 6 percent to 20 percent of men and from 1 percent to 2.8 percent of women. From 8.5 percent to 13 percent of high grade AIN will evolve to invasive carcinoma, needing follow-up and screening for prevention. There is no satisfactory treatment with low morbidity and recurrence is frequent. There are two main forms of treatment: topics (trichloroacetic acid, podophylin, podophylotoxin, imiquimod, photodynamic therapy) and ablatives (chirurgical excision, LASER, infrared, eletrocautery). Others consider acceptable an expectant management. Topical therapy is justified because of multifocal presentation of HPV induced lesions and ablative treatments have similar incidences of morbidity and recurrence. Anyway, patients with histological abnormalities need suitable follow-up, with anal Pap smears and high resolution anoscopy.

Resultados do tratamento do carcinoma espinocelular anal e do seu precursor em doentes HIV-positivos / Outcome of treatment of anal squamous cell carcinoma and its precursor in HIV-infected patients

OBJETIVO: A incidência de carcinomas espinocelulares anais vem aumentando nos doentes HIV-positivos. O tratamento consiste de radio e/ou quimioterapia, eventualmente seguidos pela ressecção do tumor. O objetivo é avaliar o seguimento desses doentes para verificar as recidivas e a evolução do NIAA para câncer. Apresentação da casuística da Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, de São Paulo. MÉTODOS: Acompanhamos 45 doentes HIV-positivos portadores de carcinoma espinocelular anal e seu precursor no período de 1996 a 2006. Eram 30 neoplasias intra-epiteliais anais de alto grau (NIAA), tratadas com ressecção local e 15 carcinomas invasores do canal anal. Nove das 15 lesões invasivas foram submetidas ao esquema de Nigro isolado ou associado à ressecção local, amputação abdominoperineal ou colostomia para derivação. RESULTADOS: No seguimento ambulatorial das NIAA tivemos recidiva em 16,7 por cento e não observamos evolução para carcinoma, num período mínimo de três anos. Entre os nove tumores submetidos ao esquema de Nigro, com ou sem operação complementar, cinco estão livres de tumor. Nenhum tratamento foi feito em cinco doentes. Em três, devido às péssimas condições clínicas, e em dois, pois recusaram tratamento. Outro teve diagnóstico na vigência de oclusão intestinal sendo submetido à colostomia de derivação. CONCLUSÃO: Concluímos que a NIAA pode reincidir após excisão local em doentes HIV-positivos, mas não evolui para carcinoma invasor e que os doentes de câncer anal invasor podem ser tratados da mesma maneira que a população soronegativa para o HIV desde que as condições clínicas o permitam.

OBJECTIVE: Incidence of anal squamous cell carcinoma is increasing mainly among HIV-positive patients. Treatment consists of radiotherapy and chemotherapy, sometimes followed by tumor resection. The objective was to evaluate the follow-up of such patients to verify recurrences and evolution from HAIN to cancer. This is a report of cases treated at the "Instituto de Infectologia Emílio Ribas", Sao Paulo, Brazil. METHODS: We attended 45 HIV-positive patients between July 1996 and June 2006. Most were male (97.7 percent), with ages ranging from 23 to 55 years (mean: 38.5 years). Thirty patients had high grade anal intra-epithelial neoplasia (HAIN), treated with local resection, and 15 with anal canal invasive squamous cell carcinoma were first submitted to chemo radiation, while biopsies were obtained during follow-up. RESULTS: Patients with HAIN had recurrences in 16.7 percent of cases and remained cancer free for up to five years. Chemoradiation was not possible in five patients with invasive carcinoma (40 percent) because three had advanced AIDS and two refused treatment. Eight (88.8 percent) out of nine patients had complete response to chemoradiation and remained cancer free for a period from three to six years. Chemoradiation failed in the ninth patient: abdominal perineal resection was performed, and there was no recurrence over a five-year period. CONCLUSION: We concluded that HAIN can recur after local resection in HIV-positive patients but does not evolve to invasive carcinoma. Invasive cancer can be treated in the same way as in HIV seronegative persons, when clinical conditions permit.

Indicações e achados das colonoscopias nos doentes HIV-positivo: comparação com soronegativos / Indications and results of colonoscopies in HIV-positive patients: comparison with seronegative patients

Embora as indicações da colonoscopia sejam semelhantes em doentes HIV-positivo, quando comparados aos soronegativos, os achados e as suas incidências parecem diferir, sendo alguns deles mais específicos para o grupo dos imunodeprimidos. OBJETIVO: Avaliar as indicações e os achados das colonoscopias comparando os doentes soropositivos com os soronegativos para o HIV. Realizamos 1909 exames entre 1997 e 2005, sendo 1341 HIV-negativo (771 mulheres e 570 homens com média etária de 51,2 anos) e 568 HIV-positivo (137 mulheres e 431 homens com 34,4 anos, em média). A análise estatística dos dados estudados revelou haver mais exames em homens no grupo HIV-positivo e em mulheres entre os soronegativos. O grupo mais jovem foi o dos soropositivos. Houve mais indicações devidas a enterorragia (22,1 por cento) e dor abdominal (12,7 por cento) nos pacientes soronegativos, e diarréia crônica (45,9 por cento) entre os soropositivos. As colites e os tumores foram os achados mais comuns em pacientes HIV-positivo e a moléstia diverticular e os pólipos, os mais freqüentes entre os soronegativos. O tumor predominante nos soronegativos foi o adenocarcinoma, enquanto que entre os soropositivos foi o sarcoma de Kaposi. CONCLUSÃO: A comparação entre os grupos demonstrou haver diferenças com relação ao sexo, idade e algumas indicações. Os achados foram semelhantes, embora com freqüências distintas.

Although colonoscopy indications are similar in HIV-positive patients when compared to sero-negative persons, the findings and their incidences seem to be different, and some are more specific to immunosuppressed patients. The aim of this study is to evaluate indications and findings of colonoscopies comparing patients, sero-negatives and sero-positives to HIV. We performed 1909 colonoscopies from 1997 to 2005, 1341 in HIV-negative persons (771 females and 570 males with mean age of 51.2 years old) and 568 in HIV-positive people (137 females and 431 males with mean age of 34.4 years old). Statistics revealed more males among HIV-positive patients and more females in the sero-negative group. The HIV-positive was the youngest group. There were more indications due to intestinal bleeding (22.1 percent) and abdominal pain (12.7 percent) in the HIV-negative persons, and chronic diarrhea (45.9 percent) among the sero-positive patients. Colitis and tumors were the commonest findings in HIV-positive patients and diverticulosis were the most frequent among the sero-negative patients. The most diagnosed tumors were adenocarcinomas in the sero-negative group and Kaposi sarcoma among the sero-negative patients. The comparison between these two groups showed differences in gender, age and some indications. Findings were similar, despite incidences being different.

Citologia anal para rastreamento de lesões pré-neoplásicas / Anal cytology for screening of pre-neoplasic lesions

OBJETIVO: Avaliar se a citologia anal com escova pode servir para rastreamento das lesões clínicas e subclínicas provocadas pelo HPV. MÉTODOS: Colhemos citologia anal, com escova, do canal anal de 102 doentes HIV-positivo com queixas proctológicas. Eram 86 homens e 16 mulheres com média etária de 37 anos. Destes, 33 negavam infecção pelo HPV, 14 haviam tratado verrugas, 28 tinham condilomas externos, sete apresentavam lesões internas e 20 os tinham em associação. O material foi enviado para exame de papanicolaou e coloração pela hematoxilina-eosina. Avaliamos as contagens de linfócitos T CD4+ para observar se o estado imunológico determinou as displasias mais avançadas. RESULTADOS: Somente um exame não pôde ser aproveitado. Os demais revelaram padrões celulares que variaram da normalidade até NIAa, incluindo a presença do HPV. Ocorreram 30 NIAs de baixo e 13 de alto grau em todos os grupos de doentes, com ou sem infecção pelo HPV. Em um dos doentes com NIAa e sem história prévia de infecção pelo HPV, e com úlcera no canal anal, a biópsia revelou carcinoma espinocelular invasivo. As médias de células T CD4+ nos portadores de NIA de baixo grau foi 281/mm³ e naqueles com NIAa foi 438/mm³. A análise estatística mostrou diferença significante, revelando que, ao contrário do esperado, displasias menos acentuadas acometem doentes com contagens menores de linfócitos T CD4+. Esse fato demonstra que a imunidade sistêmica isolada parece não interferir na gênese dessas lesões, sugerindo que aspectos da imunidade local devam ser estudados. A avaliação estatística feita com a tabela 2x2 revelou sensibilidade de 74 por cento e especificidade de 61 por cento. CONCLUSÃO: Acreditamos que a citologia anal possa servir para esse rastreamento, selecionando os doentes para colposcopia anal e biópsias.

BACKGROUND: High grade intra-epithelial neoplasias (HAIN) are probable precursors of anal carcinoma, with association to high-risk types of Human Papillomavirus (HPV). This progression could be related to severity of the dysplasia and, albeit not yet confirmed, treatment of these lesions would prevent the evolution to cancer. Standardization and improvement of screening methods should therefore be essential to treat or prevent precursor lesions, mainly in patients at risk such as seropositives to Human Immunodeficiency Virus (HIV). The aim of this study was to evaluate if anal cytology, with a cytobrush, could be useful to screen clinic and pre-clinic lesions provoked by HPV. METHODS: Brushes were used to obtain smears from the anal canal of 102 HIV-positive patients with proctologic complaints. There were 86 males and 16 females with a mean age of 37 years. HPV infection was denied by 33 patients, 14 had treated anal warts in the past, 28 had condylomas in the anal verge, seven had internal clinical lesions and 20 had both internal and external condylomas. The smears were submitted to Pappanicolaou and hematoxilin-eosin stains to identify cytological changes including HAIN. T CD4+ lymphocyte counts were also evaluated to check if the immunologic status caused more advanced dysplasia. RESULTS: One smear only proved insufficient. All the others revealed cellular patterns varying from normality to HAIN. Low grade AIN (LAIN) occurred in 30 and HAIN in 13 patients. One patient with HAIN, without a history of HPV infection in the past, presented an anal canal ulcer which at biopsy was diagnosed as invasive squamous-cell carcinoma. T CD4+ cells averaged 281/mm³ for LAIN patients and 438/mm³ for HAIN patients. Analyses disclosed a statistical difference, showing that despite expectations, more advanced dysplasias occurred in patients with higher counts of T CD4+ cells. This fact demonstrated that isolated systemic immunity did not...

Comparação das contagens das células de Langerhans de tecidos contendo carcinoma anal em doentes com e sem infecção pelo HIV / Comparison of Langerhans cells counts from tissues containing anal carcinoma of patients with and without HIV infection

INTRODUÇÃO: As células de Langerhans (LC) são derivadas da medula óssea e constituem-se nas principais apresentadoras de antígeno da pele.conferindo desta forma, a resposta imune cutânea. Seu número está reduzido nos imunodeprimidos, incluindo na infecção pelo HIV, e a presença do tumor inibe sua migração, impedindo que os linfócitos T promovam regressão das células neoplásicas. OBJETIVO: Conhecer as diferenças entre as contagens de LC no tecido tumoral de doentes de carcinomas anais com e sem AIDS. MÉTODO: Avaliamos 24 doentes, sendo 14 com HIV e 10 outros sem HIV . O tratamento para o carcinoma foi semelhante nos dois grupos. Cortes retirados de blocos parafinados submetidos ao teste imunoistoquímico com anticorpo anti-CD68. Contamos as LC com método da histometria e os comparamos aos números obtidos com amostras previamente conhecidas de doentes sem doença infecciosa anorretal ou infecção pelo HIV. Revisamos também a evolução e as contagens séricas de linfócitos T CD4+ de doentes HIV-positivos. RESULTADOS: Observamos que o carcinoma anal foi mais freqüente em mulheres HIV-negativas e em homens HIV-positivos e que esses ultimos eram mais jovens. As LC foram menos numerosas nos doentes HIV-positivos e as maiores contagens estavam associadas com pior evolução. Os doentes HIV-positivos com os níveis mais baixos de linfócitos T CD4+ também tiveram as piores evoluções. CONCLUSÃO: Concluímos que as LC estavam diminuídas nos doentes HIV-positivos, portadores de carcinoma anal, quando comparados aos soronegativos.

Langerhans cells (LC) are bone marrow derived dendritic cells that represent the major antigen-presenting cells (APC) in the skin, thus representing an integral part of the cutaneous immune response. Immunossupression decreases their number, including HIV infection, and skin tumors products are sufficient to immobilize LC within the tumor, preventing their migration to lymph nodes. This reduces the number of T cells that infiltrate the tumor, preventing regression. OBJETIVE: Our proposal was to know what are the differences among LC counts comparing HIV-positive and -negative patients with anal carcinoma. METHOD: We evaluated 24 patients, 14 with HIV and 10 HIV-negative. Treatment for carcinoma was similar in both groups. Paraffin blocks containing biopsies were cut and stained with antibody anti-CD68. LC were counted in a histometrical way and number were compared to previous known specimens of HIV-negative patients without infectious anorectal diseases. We also studied cancer evolution and T CD4+ lymphocytes blood counts of HIV-positive patients. RESULTS: Statistics showed that anal carcinomas were more frequent in females HIV-negative and in seropositive males. HIV-positive patients were younger than seronegative ones. LC were decreased in seropositive patients and the most numerous counts were associated to worse prognosis. HIV-positive patients who had the most decreased T CD4+ counts had the worst prognosis, too. CONCLUSION: We conclude that LC were decreased in HIV-positive patients with anal carcinoma rather than in seronegative.

Vacinas contra o Papilomavirus humano / Vaccines against human Papillomavirus

Infecção pelo HPV é mais comum entre indivíduos jovens e sexualmente ativos e é tão prevalente que 75 a 80 por cento da população será infectada durante sua vida. A maioria das lesões cede espontaneamente ao ponto de não ser detectada nem com os métodos mais sensíveis. Preocupam as infecções persistentes com os HPV oncogênicos, que aumentam o risco da neoplasia intraepitelial e do câncer. Duas formas de prevenção foram propostas: o rastreamento das lesões precursoras e a imunização contra o HPV, para evitá-las. Embora a incidência do câncer genital venha diminuindo devido aos métodos de rastreamento, seu custo é elevado e os resultados anormais provocam significantes distúrbios emocionais. Logo, a prevenção das doenças relacionadas ao vírus deveria ser disponível sob a forma de vacinação. Na década passada, iniciaram-se os testes clínicos com várias vacinas que tinham como alvo os tipos comuns do HPV. As vacinas profiláticas evitam a infecção pelo HPV e suas doenças associadas e as terapêuticas induzem a regressão das lesões pré-cancerosas e a remissão do câncer invasivo. As primeiras são compostas pela proteína capsídeo L1 do HPV que se auto-reproduz em partículas virus-like (VLP) quando expressa em sistemas recombinantes, induzindo forte resposta humoral com anticorpos neutralizadores. Determinam 100 por cento de proteção contra a infecção pelos tipos específicos do HPV e impedem o aparecimento de neoplasias intraepiteliais de alto grau até pelo menos 5 anos após a imunização. A eficácia das vacinas feitas com as proteínas E6 e E7 também vem sendo pesquisada em modelos animais. As vacinas vêm mostrando maior efetividade quando administradas antes do início da atividade sexual e as campanhas de vacinação deverão ter como alvo as mulheres adolescentes e as pré-adolescentes. Espera-se, com o uso disseminado da vacina, que 70 por cento dos cânceres cervicais sejam evitados, bem como a proporção das outras doenças anogenitais associadas à infecção pelo HPV.

Papillomavirus infection is more common in young sexually active people. It is so prevalent that from 75 percent to 80 percent of this population will be infected in their lifetime. Most lesions will be eradicated spontaneously at the point of not being detected even with the most sensible methods. Persistent infections with oncogenic HPV increase intraepithelial neoplasia and cancer risks. Two ways of prevention may be proposed: screening for precursor lesions and immunization against HPV, to avoid them. Although anogenital cancer incidence is decreasing with screening methods, costs are high and emotional disturbance may be caused by an abnormal result. So, vaccines to prevent diseases associated to HPV must be available. In the last decade, clinical tests began with several vaccines targeting the most frequent HPV types. The goal of prophylactic vaccines is to prevent primary or persistent HPV infections, and thus prevent cervical cancer and/or genital warts and the aim of the therapeutic types is to prevent progression of HPV infection, induce regression of intraepithelial neoplasia or condylomata, or eradicate residual cervical cancer. Prophylactic HPV vaccines in late stages of clinical testing are composed of HPV L1 capsid protein that self-assemble into virus-like particles (VLPs) when expressed in recombinant systems, resulting in strong adaptive immune responses that are capable of neutralizing subsequent natural infections. Some studies observed 100 percent efficacy in preventing clinical disease for specific HPV types at least 5 years after immunization. Vaccines that target E6 and E7 proteins also represent an important strategy to control HPV-associated lesions and are in test in animal models. HPV vaccines seem to be more effective when administered prior to initiation of sexual activity, and vaccination campaigns should target preadolescent and adolescent populations. It is expected that with good coverage of the vaccine, 70 percent of cervical...

Papilomavirus humano e o câncer anal / Human Papillomavirus and the anus neoplasms

O Papilomavirus humano(HPV) é uma das causas mais comuns de doença sexualmente transmissível, podendo provocar os condilomas acuminados que são considerados fatores de risco para displasia e neoplasia. Embora os HPV de alto risco sejam causa necessária para o câncer cervical, eventos genéticos adicionais são indispensáveis para a transformação malígna da maioria dos carcinomas anais e de outros sítios. Os trabalhos da literatura especializada ainda não conseguiram demonstrar se esse vírus é o fato determinante ou associado ao carcinoma anal. É preciso que mais pesquisas sejam feitas para resolver esse dilema. De qualquer forma, sugerimos que o controle das lesões clínicas e das sub-clínicas provocadas pelo HPV possa evitar a eventual progressão para carcinoma invasivo.